醫管局會就有關的醫療事件作出分析及研究，根據錯誤的根本原因提出相關的改善建議及措施，並會提過定期出版的《醫管局風險通報》雙月刊，與各醫護人員分享及學習，減低類似事件重演的機會。

自殺個案最多
　　醫管局亦會每六個月整理具警示作用的嚴重醫療事件報告，作出一個詳細的分析及總結，最近便出版了首份嚴重醫療事件進度報告。在報告涵蓋的半年內（2007年10月至2008年3月），醫管局共接獲23宗嚴重醫療事件的申報，事故發生比率約為百萬分之2.8（即每一百萬人次之中，約有2.8宗嚴重醫療事件呈報個案），較其他國家的呈報個案為少，如澳洲維多利亞省在2006至2007年共收到82宗醫療事故報告（其公立醫院入院人次約為一百三十萬），而美國每年約有380宗個案報告。
　　在呈報的個案中，最常見的事件為住院病人自殺個案（包括暫時出院回家度假期間），涉及12名病人自殺死亡；其次是五宗因手術或介入程序後遺留工具或其他物件在體內，需重新進行手術或進一步外科程序的個案；第三類較常見的呈報個案則是混淆病人或身體部位的手術或介入程序，在過去半年間共接獲三宗呈報。

加強點算手術用品
　　醫管局在報告內綜合了每類嚴重事件提出的減低風險策略。有關住院病人自殺個案，報告建議公立醫院需檢討及改善對病人的心理及情緒評估、醫護人員與病人家屬的溝通及病房的環境以減低病人自殺的風險。至於因手術或介入程序後遺留物件在體內，而需重新進行手術或進一步外科程序的事件，報告建議在培訓時需提醒醫護人員在進行有關手術時可能發生的錯誤，及改善核對紗布、儀器及導線數目的程序，包括在進行手術或程序後，醫護人員必須點算儀器及物件，及清楚記錄點算數字，並讓另外一名醫護人員複檢數目；而使用過的醫療儀器或物品應放在指定位置等。另外，在進行外科或介入手術程序前，醫生與麻醉師需一同確定病人身分及進行手術的位置，以減低混淆為病人或身體部位進行手術的風險；公立醫院亦會使用條碼掃描系統確定病人身分及資料。
　　醫管局明白到有些醫護人員擔心呈報事故後帶來的後果，但作為一個公開的機構，醫管局不斷培養及宣揚公平文化，鼓勵及協助醫護人員通報嚴重醫療事件，並從中學習及分享經驗，令醫療服務質素能持續改善。在過去半年內，員工通報事故的主動性已逐漸提高。但另一方面，由於各公立醫院均積極分享經驗及學習，故匯報的嚴重醫療事件有下降的趨勢，由去年10月的七宗下降至本年3月的兩宗個案。醫管局未來會更深入闡釋政策內的呈報原則及細節，亦計劃進行一個全面的病人安全文化調查，以了解影響病人安全的機構性因素。

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