最近傳媒報道的醫療事故，相信大家都感到關注。醫管局日前公布了一套加強風險管理及溝通的機制，以進一步完善公立醫院通報及監察具警示作用的嚴重醫療事件，確保病人安全。醫管局會繼續貫徹「坦誠公開的文化」，鼓勵員工呈報事故，汲取經驗及教訓。

從事故中學習
　　醫管局亦意識到有些員工會擔心呈報事故後所帶來的後果，但作為一個非常重視確保病人安全的機構，醫管局會積極鼓勵員工，全體醫護人員包括管理層均矢志以病人安全為首要工作。醫院管理層深明風險及錯誤的存在，認同降低風險的策略重點是改善制度和程序；強調經驗分享和學習較追究責任為重要，鼓勵職員申報錯誤並從中汲取經驗及培養學習文化，鼓勵公開分享及討論錯誤的成因、研究預防及改善措施。
　　呈報事故是加強透明度及將事件的影響減至最低，強調從事故中學習而非怪責，鼓勵員工明白錯誤所在、呈報及汲取教訓，集思預防及改善措施的學習文化。醫管局除定期出版醫療警訊供內部參考外，醫管局會整理具警示作用的嚴重醫療事件報告，每六個月以不具名（包括涉及的醫護人員、病人及醫院）形式發放給所有職員及相關的醫護專業人員分享經驗；有關報告並會呈交醫管局大會及向公眾發布。

非懲罰性處理
　　至於有關處理事故所帶來的人事程序，醫管局支持以正面和非懲罰性的方法處理臨床失誤事故，除非有關失誤涉及惡意、不誠實、欺詐、刑事、草率行為、嚴重／重複專業失當／疏忽或不稱職，希望締造雖不以歸咎為望，卻不忘保持問責性的文化。透過上述的做法，希望所有員工都積極參與匯報事故，確認風險及參與持續質素改善。
　　醫管局會繼續秉承及宣揚公平文化，鼓勵及協助醫護人員呈報及回應日後出現的事件。

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