事件揭露了安老院舍缺乏安全派藥制度問題,同類事件仍然普遍存在,引起社會及本港三個藥劑業團體(代表全港1500名藥劑師)極度關注。 政府對安老院分發藥物的監管明顯不足,藥物事故接二連三,今次事件顯然是冰山一角。
不能漠視藥物管理 每當社會上有藥物事故時,政府都會發出指引,令人以為有了指引問題便可解決,又會建議在短期訓練一些非專業人員,從事高風險(配藥)工作。去年有私家診所配錯藥,數位老人家死亡,政府亦是用這手法不了了之。今次事件,社署竟建議加強保健員訓練對藥物認識的時數,並將學歷由中三提升至中五,卻不考慮長遠解決方法,這不是敷衍塞責是甚麼?試問給中三或中五的工作人員一些完備的指引,培訓他們十數小時,便可配藥嗎?政府哪還需動用大量公帑訓練醫生、護士和藥劑師呢? 社署對安老院舍註冊的要求過於寬鬆,疏忽對處理藥物監管,源於對藥物安全的無知,輕視處理藥物的風險,逐漸形成漠視管理藥物的態度與文化。可嘆至今,安老院舍用藥的隱性危機還未解決,當局又沒有規定藥物必須由合適及有專業資格人士處理。保健員質素參差,對藥物安全的警覺性不足,即使加強訓練,也難以妥善解決問題。這樣不單有損藥物療效,更連長者用藥的安全也不能保障。 現時大部分長者的藥物都是由醫院管理局供應,醫管局應增撥資源,讓現職醫管局的藥劑師講解公家醫院常用如血壓藥及糖尿藥等藥物常識。在病人出院時,建議由醫院協助印備詳盡的藥物記錄,列出所有在院舍服用的藥物及病人家中的用藥,方便社區藥劑師跟進。此外,每當醫管局更換藥物供應商,同一種藥物的外形便不相同,分辨困難,因此必須要建立與院舍溝通的平台。
全面落實醫藥分家 院舍在藥物管理方面必須修訂指引,建立藥物存放及分發制度和程序,分藥過程必須完善記錄;同時也應與社區藥劑師合作,建立安全藥物管理流程,定期監察,以徹底改善院舍藥物管理的系統。設施方面,院舍也可引入電腦系統為病人作服藥記錄。當局及院舍應邀請社區藥劑師定期監察,採用電腦系統記錄病人服藥資料,並改善藥物標籤制度,由合適及有專業資格的人士如護士、配藥員負責派發藥物,並加強專業培訓,保證治療質素,避免同類事件發生。 政府不能只發指引而忽略撥出足夠資源聘用合適專業人員建立藥物安全監察系統負責管理及派發藥物(可考慮合格護士或配藥員),不應以處罰為原則解決問題,對於社會接二連三發生藥物事故與處理藥物安全問題,政府應建立藥物安全監察機制與系統,全面落實全港推行醫藥分家的制度。 |