本文探討七宗有關本地藥物失誤的個案中，不難尋找到法例的漏洞，是如何直接或間接導致意外發生。總的來說，藥物失誤頻繁，原兇正是過時法例！

惡跡昭彰七宗罪
　　於1997年11月曾發生一宗轟動一時的配錯藥事件，當時由衛生署管轄的長沙灣賽馬會診所將漱口用的藥水，連續八天當成嬰兒退燒藥分派，導致逾100名嬰兒「中招」，當時診所藥房並沒有藥劑師配藥的制度。及至去年5月，黃大仙竹園一名私家醫生，將糖尿藥誤當胃藥，事件中涉及被錯配藥物的病人增至150多人；其後證實該配錯藥事件導致死亡人數增至4人（2006年增至6人）。分析這兩宗個案，不難發現有關法例當中實存在漏洞，容許私營診所、醫療中心及安老院在沒有藥劑師監管的情況下，配藥給市民，造成嚴重的藥物失誤意外。

藥物標籤要統一
　　根據2003年9月的一則新聞報道，有女童服用私家醫生處方藥物後昏迷，被急送入院。但院方無法透過藥物標籤上所寫的名稱，辨別該女童曾服用的藥物，這次事件突顯了藥物標籤制度不統一所引致的危機，確實值得我們關注。在上述個案中，醫院幾經翻查病人曾服用過的藥物，才證實藥袋上寫4-hydroxyacetanilide，其實是一種常用止痛藥的化學名稱，學名為撲熱息痛（Paracetamol），而4-hydroxyacetanilide只是該止痛藥眾多化學名稱中的一個。由此可見，直至現時為止，全港配藥點的「藥物標籤」標準未有統一，導致醫藥工作者、病人均難以適從、互相溝通，容易產生不必要的混亂。

檢討《不良醫藥廣告條例》
　　第四宗個案發生在2005年8月12日，當時衛生署接到有關產品的投訴，忠告市民不要購買及服食一種名為「美姿纖維素膠囊」的減肥產品，由於此產品含西藥西布曲明（Sibutramine）成分，而且未有根據《藥劑業及毒藥條例》註冊，市民服用後可能引致血壓上升及心跳加速，有心臟及循環系統毛病的人士，更不應服用。當時署方已發出指令，要求入口商從市面回收有關產品，此藥在全世界引起34例死亡病例，多國已停止銷售。因為容許「不良醫藥廣告條例」豁免監管某類產品（包括排毒、改善免疫力、減肥），其實間接縱容誇大的宣傳手法及推廣活動，誤導市民；且不讓「保健產品」納入藥劑師監管範圍內，更甚的是，部分這些產品更含有違禁西藥，導致無法界定專業責任。

不准藥劑師以外人士出售、管理藥物
　　此外，在同年的11月，又有醫療集團被揭發入口未經當局批准的「水貨」流感疫苗，並為市民注射，引起社會關注如何監管這類機構的運作，才能為市民健康提供足夠保障？箇中原因是現時法例容許本港製藥商、批發商、供應商、零售商等毋須由藥劑師來管理藥物，結果引致這次事件的發生。（未完‧下期續）